Diyalektik Davranış Terapisi (DDT), başlangıçta kronik olarak intihar eğilimi gösteren ve Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) tanısı alan bireylerin tedavisi için Dr. Marsha M. Linehan tarafından geliştirilmiş, kanıta dayalı, kapsamlı bir bilişsel-davranışçı psikoterapi modelidir. Terapinin temelinde, kabul ve değişimi bir araya getiren diyalektik felsefe yatar. DDT, bireylerin hem kendilerini ve mevcut durumlarını yargılamadan kabul etmelerini hem de daha sağlıklı ve anlamlı bir yaşam sürmek için davranışlarını değiştirmelerini hedefler. Bu terapi; bireysel terapi, beceri eğitimi grubu, telefon koçluğu ve terapist konsültasyon ekibi olmak üzere dört ana bileşenden oluşur. Beceri eğitimi, dört modül altında toplanır: Bilinçli Farkındalık (Mindfulness), Duygu Düzenleme, Strese Dayanıklılık ve Kişilerarası Etkililik. Başlangıçta BKB için geliştirilmiş olsa da, DDT’nin etkinliği zamanla yeme bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu ve duygu düzenleme güçlüğü yaşayan ergenler gibi farklı popülasyonlar için de kanıtlanmıştır. Bu makale, DDT’nin kuramsal temellerini, yapısal bileşenlerini, temel beceri modüllerini, uygulama alanlarını ve bilimsel literatürdeki etkinliğine dair bulguları detaylı bir şekilde incelemektedir.

Diyalektik Davranış Terapisi (DDT)

1. Giriş

Psikoterapi alanında, özellikle çoklu ve karmaşık sorunlara sahip, duygu düzenleme ve dürtü kontrolünde ciddi zorluklar yaşayan bireylerin tedavisi her zaman önemli bir zorluk olmuştur. 1980’lerin sonlarında, Dr. Marsha M. Linehan ve ekibi, standart Bilişsel Davranışçı Terapinin (BDT) kronik intihar eğilimi gösteren Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) tanılı bireylerde yetersiz kaldığını gözlemledi. Standart BDT’nin sürekli değişim ve problem çözme odaklı yapısı, bu bireylerin kendilerini sürekli eleştirilmiş ve geçersiz kılınmış hissetmelerine neden oluyordu. Bu gözlem, Linehan’ı hem davranışçı değişimi hem de radikal kabulü içeren yeni bir terapi modeli geliştirmeye yöneltti (Linehan, 1993a).

Bu ihtiyacın bir ürünü olan Diyalektik Davranış Terapisi (DDT), adını temelindeki felsefeden alır: Diyalektik. Diyalektik dünya görüşü, gerçekliğin zıt kutuplardan oluştuğunu ve bu zıtlıkların sürekli bir gerilim ve sentez içinde olduğunu varsayar. DDT’nin merkezindeki diyalektik ise “kabul” ve “değişim” arasındaki gerilimdir. Terapi, danışanlara bir yandan mevcut gerçekliklerini ve duygusal acılarını radikal bir şekilde kabul etmeyi öğretirken, diğer yandan bu acıyı azaltmak ve daha doyumlu bir yaşam inşa etmek için gerekli davranışsal becerileri kazandırmayı hedefler. Bu makalenin amacı, DDT’nin felsefi kökenlerinden başlayarak, yapısını, temel müdahalelerini, beceri modüllerini ve klinik etkinliğini bilimsel bir çerçevede derinlemesine analiz etmektir.

2. DDT’nin Felsefi ve Kuramsal Temelleri

DDT, üç temel kuramsal yaklaşımdan beslenen bütüncül bir modeldir: Diyalektik Felsefe, Davranışçı Terapi ve Zen Budizmi (Bilinçli Farkındalık).

2.1. Diyalektik Felsefe Diyalektik, her şeyin birbiriyle bağlantılı olduğunu ve sürekli bir değişim içinde olduğunu öne süren bir dünya görüşüdür. Zıtlıkların (tez ve antitez) çatışmasından yeni bir sentezin doğduğunu savunur. DDT bu felsefeyi terapi sürecine entegre eder. Örneğin, terapist danışanın hem acı çektiğini ve çaresiz olduğunu kabul eder (kabul) hem de bu acıdan kurtulmak için yeni beceriler öğrenmesi ve çaba göstermesi gerektiğine inanır (değişim). Bu iki kutup arasındaki dengeyi bulmak, terapinin temel hedeflerindendir. “Hem… hem de…” düşünce yapısı, “ya… ya da…” şeklindeki katı ve kutuplaşmış düşünce kalıplarına meydan okur (Swenson, 2016).

2.2. Davranışçı Terapi DDT, kökenleri itibarıyla bir Bilişsel Davranışçı Terapidir. Davranışçılığın temel prensiplerini benimser: İstenmeyen davranışların öğrenilmiş olduğu ve yeni, daha işlevsel davranışların öğretilebileceği varsayımı. DDT, bu prensipleri kullanarak problem çözme, davranış analizi (zincir analizi), pekiştirme, maruz bırakma (exposure) ve edimsel koşullanma gibi teknikleri aktif olarak kullanır. Özellikle, sorunlu bir davranışın öncesindeki tetikleyicileri, davranışın kendisini ve sonrasındaki sonuçları inceleyen zincir analizi, DDT’nin temel müdahale araçlarından biridir (Linehan, 1993a).

2.3. Zen Budizmi ve Bilinçli Farkındalık (Mindfulness) DDT’nin “kabul” ayağını oluşturan en önemli unsur, Zen felsefesinden ödünç alınan Bilinçli Farkındalık (Mindfulness) uygulamalarıdır. Linehan, BKB’li bireylerin yoğun ve acı verici duygularından kaçınma veya bu duygulara kapılıp gitme eğiliminde olduklarını fark etmiştir. Bilinçli farkındalık, bireylere anı yargılamadan, tam olarak olduğu gibi deneyimleme becerisi kazandırır. Düşünceleri, duyguları ve bedensel duyumları bir gözlemci gibi izleyebilmeyi içerir. Bu beceri, bireylerin reaktif olmak yerine, bilgece ve değerleri doğrultusunda tepkiler vermesine olanak tanır. DDT’deki “Bilge Zihin” (Wise Mind) kavramı, mantıksal zihin ile duygusal zihnin bir sentezi olarak, bu içsel bilgelik durumunu ifade eder (Bedics & Linehan, 2014).

3. Diyalektik Davranış Terapisinin Yapısı ve Bileşenleri

Kapsamlı (standart) DDT, birbirini tamamlayan dört temel bileşenden oluşur. Bu yapı, tedavinin etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmıştır.

3.1. Bireysel Terapi Haftada bir kez, yaklaşık 50-60 dakika süren bireysel seanslar, terapinin merkezini oluşturur. Bu seansların temel amacı, danışanın motivasyonunu sürdürmek ve beceri eğitimi grubunda öğrenilen becerileri günlük yaşamdaki spesifik sorunlara uygulamasını sağlamaktır. Terapist, danışanın seanslar arasında doldurduğu “Günlük Kart” (Diary Card) üzerinden haftayı gözden geçirir. Bu kartlar, danışanın hedef davranışlarını (örn. kendine zarar verme, madde kullanımı), duygularını ve kullandığı becerileri takip etmesini sağlar. Bireysel terapide hedefler katı bir hiyerarşiye göre ele alınır:

1. Yaşamı Tehdit Eden Davranışlar: İntihar girişimleri, kendine zarar verme davranışları gibi en öncelikli hedefler.
2. Terapiyi Engelleyen Davranışlar: Randevuları kaçırma, görevleri yapmama, terapistle iş birliği kurmama gibi terapi sürecini baltalayan davranışlar.
3. Yaşam Kalitesini Bozan Davranışlar: Madde kullanımı, riskli cinsel davranışlar, iş veya ilişki sorunları gibi genel yaşam kalitesini düşüren davranışlar.
4. Beceri Kazanımı: Yeni ve daha işlevsel davranışsal becerilerin öğrenilmesi ve pekiştirilmesi.

3.2. Beceri Eğitimi Grubu Haftada bir kez, yaklaşık 2-2.5 saat süren bu grup seansları, bir ders veya psiko-eğitimsel bir atölye formatındadır. Amaç, danışanların DDT’nin dört temel beceri modülünü sistematik bir şekilde öğrenmeleridir. Grup liderleri (genellikle iki terapist) becerileri öğretir, örnekler verir ve ev ödevleri atar. Danışanlar, bu becerileri kendi yaşamlarında nasıl uyguladıklarına dair deneyimlerini paylaşırlar. Bir tam beceri döngüsü genellikle altı ay sürer ve kapsamlı DDT programları genellikle iki tam döngüyü, yani bir yıllık bir süreyü kapsar (Linehan, 1993b).

3.3. Telefon Koçluğu DDT’nin en özgün bileşenlerinden biri olan telefon koçluğu, danışanların bireysel terapistlerine kriz anlarında ulaşabilmelerini sağlar. Buradaki amaç, ek bir terapi seansı yapmak değil, danışanın o an yaşadığı krizde öğrendiği becerileri hatırlamasına ve uygulamasına yardımcı olmaktır. Bu “anında koçluk,” becerilerin gerçek yaşam durumlarına genellenmesini sağlar ve danışanın sorun çözme kapasitesine olan güvenini artırır.

3.4. Terapist Konsültasyon Ekibi DDT, terapistler için oldukça zorlayıcı ve yoğun bir modeldir. Bu nedenle, DDT uygulayan tüm terapistlerin haftalık konsültasyon ekibi toplantılarına katılması zorunludur. Bu ekip, “terapistler için terapi” işlevi görür. Terapistler burada vakalarını tartışır, karşılaştıkları zorluklarla başa çıkma yolları arar, birbirlerine destek olur ve DDT modeline sadık kaldıklarından emin olurlar. Bu bileşen, terapist tükenmişliğini önlemek ve tedavinin kalitesini yüksek tutmak için hayati öneme sahiptir (Rizvi & Ritschel, 2014).

4. DDT Beceri Modülleri

DDT, danışanlara daha işlevsel bir yaşam kurmaları için dört ana alanda beceriler öğretir.

4.1. Bilinçli Farkındalık (Mindfulness) Bu modül, diğer tüm becerilerin temelini oluşturur. Amaç, bireyin dikkatini kontrol etme ve anı yargılamadan deneyimleme kapasitesini artırmaktır.

• Ne Becerileri (What Skills): Gözlemle (sadece duyuları kullanarak fark etme), Tanımla (gözlemlenene kelimelerle etiket koyma), Katıl (ana tamamen ve bütünüyle dahil olma).
• Nasıl Becerileri (How Skills): Yargılamadan (iyi/kötü etiketlemesi yapmadan), Tek bir şeye odaklanarak (dikkati dağıtmadan), Etkili bir şekilde (işe yarayanı yaparak).

4.2. Duygu Düzenleme (Emotion Regulation) Bu modül, danışanların duygularını anlamalarına, duygusal acıyı azaltmalarına ve duygusal tepkilerini yönetmelerine yardımcı olur.

• Duyguları Anlama ve Etiketleme: Duyguların işlevini anlama ve spesifik duyguları isimlendirme.
• Gerçekleri Kontrol Etme (Check the Facts): Bir duygunun, o anki duruma uygun bir tepki olup olmadığını değerlendirme.
• Zıt Eylem (Opposite Action): Duygunun ittiği işlevsiz eylemin tam tersini yapma (örn. korku anında kaçmak yerine yaklaşma).
• Duygusal Kırılganlığı Azaltma (PLEASE Becerileri):
  • Physical iLlness (Fiziksel Hastalıkları Tedavi Et)
  • Eating (Dengeli Beslen)
  • Avoiding mood-altering drugs (Ruh halini değiştiren maddelerden kaçın)
  • Sleep (Dengeli Uyu)
  • Exercise (Egzersiz Yap)

4.3. Strese Dayanıklılık (Distress Tolerance) Bu modül, yoğun acı veren ve hemen değiştirilemeyen kriz anlarını, durumu daha da kötüleştirmeden atlatma becerilerini öğretir. Odak noktası “hayatta kalmaktır.”

• Kriz Anı Becerileri (TIPP Becerileri): Vücut kimyasını hızla değiştirerek yoğun duygusal uyarılmayı düşürmeyi hedefler.
  • Temperature (Sıcaklık Değişimi, örn. yüze soğuk su çarpma)
  • Intense Exercise (Yoğun Egzersiz)
  • Paced Breathing (Yavaş ve Ritimli Nefes)
  • Paired Muscle Relaxation (Aşamalı Kas Gevşetme)
• Dikkati Başka Yöne Çekme (ACCEPTS Becerileri): Acı veren duygudan uzaklaşmak için dikkat odağını değiştirmeyi amaçlar.
• Kendini Yatıştırma (Self-Soothing): Beş duyu organını (görme, işitme, koklama, tatma, dokunma) kullanarak kendini rahatlatma.
• Radikal Kabul (Radical Acceptance): Değiştirilemeyen gerçekliği, onaylamadan veya sevmeden, tamamen ve bütünüyle kabul etme becerisi.

4.4. Kişilerarası Etkililik (Interpersonal Effectiveness) Bu modül, danışanların hem ilişkilerini sürdürmelerine hem de kendi özsaygılarını koruyarak ihtiyaçlarını etkili bir şekilde ifade etmelerine yardımcı olur.

• DEAR MAN Becerileri: Bir şeyi istemek veya hayır demek için kullanılır.
  • Describe (Tanımla), Express (İfade Et), Assert (Talep Et), Reinforce (Pekiştir), Mindful (Farkında Kal), Appear Confident (Kendine Güvenli Görün), Negotiate (Müzakere Et).
• GIVE Becerileri: İlişkiyi korumaya veya geliştirmeye odaklanır.
  • Gentle (Nazik Ol), Interested (İlgili Davran), Validate (Geçerli Kıl), Easy Manner (Sakin Bir Duruş Sergile).
• FAST Becerileri: Özsaygıyı korumaya odaklanır.
  • Be Fair (Adil Ol), No Apologies (Gereksiz Özür Dileme), Stick to Values (Değerlerine Sadık Kal), Be Truthful (Dürüst Ol).

5. DDT’nin Uygulama Alanları ve Etkinliği

DDT’nin etkinliği üzerine yapılan sayısız randomize kontrollü çalışma, onun özellikle Borderline Kişilik Bozukluğu tedavisinde “altın standart” olarak kabul edilmesini sağlamıştır (Kliem et al., 2017). Araştırmalar, standart tedavi yöntemleriyle karşılaştırıldığında, DDT’nin intihar girişimlerini, kendine zarar verme davranışlarını, hastane yatışlarını ve terapiyi bırakma oranlarını anlamlı ölçüde azalttığını göstermektedir. Ayrıca, öfke kontrolü, sosyal uyum ve genel işlevsellik gibi alanlarda da belirgin iyileşmeler sağladığı rapor edilmiştir (Stoffers et al., 2012).

Başlangıçta BKB için tasarlanmış olmasına rağmen, DDT’nin temelindeki duygu düzenleme ve strese dayanıklılık mekanizmaları, onu diğer birçok psikiyatrik bozukluk için de uyarlanabilir kılmıştır. DDT ve DDT’den uyarlanmış programların etkinliğinin araştırıldığı diğer alanlar şunlardır:

• Madde Kullanım Bozuklukları: Özellikle BKB ile birlikte görüldüğünde.
• Yeme Bozuklukları: Tıkınırcasına yeme bozukluğu ve bulimia nervoza.
• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): Özellikle karmaşık travma geçmişi olanlarda.
• Tedaviye Dirençli Depresyon:
• Duygu Düzenleme Güçlüğü Yaşayan Ergenler (DDT-A):

Bu uyarlamalar, DDT’nin esnek ve güçlü bir terapötik çerçeve sunduğunu göstermektedir.

6. Sonuç

Diyalektik Davranış Terapisi, Marsha Linehan’ın öncü çalışmaları sayesinde, tedavisi en zor olarak kabul edilen popülasyonlardan birine umut ve etkili bir tedavi sunmuştur. Terapinin merkezinde yer alan diyalektik denge (kabul ve değişim), danışanlara kendilerini oldukları gibi kabul etme şefkatini sunarken, aynı zamanda onlara acılarını azaltacak ve “yaşamaya değer bir hayat” inşa etmelerini sağlayacak somut araçlar verir. Davranışçı bilimin kesinliği ile Zen felsefesinin bilgeliğini birleştiren bu bütüncül model, çoklu bileşenleri ve yapılandırılmış beceri eğitimiyle modern psikoterapinin en önemli başarılarından biri olarak kabul edilmektedir. Bilimsel kanıtlarla desteklenen etkinliği, DDT’yi sadece Borderline Kişilik Bozukluğu için değil, duygu düzenleme güçlüğünün merkezde olduğu birçok psikiyatrik durum için de değerli bir müdahale haline getirmiştir.

7. Kaynakça

• Bedics, J. D., & Linehan, M. M. (2014). Dialectical behavior therapy: A contextual approach to the treatment of emotion dysregulation. In J. P. Forgas & E. A. Pohl (Eds.), The social psychology of emotion (pp. 325-340). Psychology Press.
• Kliem, S., Vauth, R., & Kröger, C. (2017). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. The Lancet Psychiatry, 4(10), 749-750.
• Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.
• Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford Press.
• Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). Guilford Press.
• Rizvi, S. L., & Ritschel, L. A. (2014). Mastering the art of chain analysis in dialectical behavior therapy. The Behavior Therapist, 37(6), 166-171.
• Stoffers, J. M., Völlm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8).
• Swenson, C. R. (2016). DBT principles in action: Acceptance, change, and dialectics. Guilford Press.