Depresyon Tedavisi

Depresyon tedavisi mümkün bir psikolojik rahatsızlıktır. Toplumda en ufak bir sıkıntıdan en ağır akıl hastalığına kadar her türlü ruhsal rahatsızlığa depresyon dendiğini görüyoruz. Oysa depresyon, kendiliğinden kısa sürede geçmeyen ve kişinin günlük işlevselliğini olumsuz etkileyen bir ruhsal çökkünlük halidir. Depresyondaki insanın kendini iyi hissetmemesi, daha önce zevk aldığı şeylerden zevk almaması, karamsar, huzursuz ya da kederli, hüzünlü bir ruh hali içerisine girmesidir. Bu durumda hasta, durumunu “üzüntülü, sıkıntılı, kederli, ümitsiz” olarak ifade eder. Çoğu zaman da bunu “hiçbir şeyden zevk alamıyorum, depresifim” veya “artık yaşamanın bir anlamı yok” şeklinde ifade eder.Depresyonun iki türü vardır. Birincil depresyon bedensel veya ruhsal hastalığa bağlı olmaksızın ortaya çıkan depresyon türü iken, ikincil depresyon bedensel veya başka bir ruhsal hastalık sonrası ortaya çıkar.

Depresyon Tedavisi

En Sık Görülen Risk Etkenleri

• • Erken ebeveyn kaybı

• • Madde ve alkol kötüye kullanımı

• • Kaygı bozuklukları

• • Düşük sosyoekonomik düzey

• • Boşanma, ayrı yaşama

• • İşsizlik

• • Daha önce depresyon geçirmiş olma

• • Yakın zamanda önemli yaşam olayları, stres etkenleri

• • Kişilik yapısı

• • Çocukluk döneminde cinsel veya fiziksel kötü davranılma öyküsü

• • Hormonal değişiklikler

• • Tıbbi hastalıklar

Depresyon Bozukluklarının Çeşitleri

Majör: Günün çoğunluğunda depresif hissetme, günlük aktivitelere ilginin azalması, hayattan ve etkinliklerden zevk alamama, belirgin kilo artışı ya da azalışı, şiddetli uykusuzluk ya da uyanamama hali, özgüvensizlik, enerjisizlik, dikkat konsantrasyonun bozulması ve benzeri belirtiler. Bu sürecin en az 2 hafta boyunca hayatın mesleki, sosyal ve diğer alanlarındaki işlevselliğinde belirgin aksamaya sebep olması gerekmektedir.

Minör: Çok ağır olmasa da hüzün, üzüntü, hayattan zevk alamama (anhedoni) gibi belirtilerin olmasıdır. Minor depresyon majör depresyonun eşik altı kalmış şeklidir denilebilir. Belirti sayısı ve tanı kriterleri genelde majör depresyonu karşılamayan durumları kapsar.

Distimik Bozukluk: Kronik (süreğen) bir depresyon türüdür. Şiddeti, major depresyona göre daha hafiftir ancak uzun sürmesi, kişinin hayat kalitesini ve işlevselliğini oldukça olumsuz etkiler. Çocukluktan yaşlılığa kadar herhangi bir yaş döneminde izlenebilir. Distimik bozukluk depresyonun yıllara yayılan sinsi sürebilen şeklidir. Çoğunlukla kişi depresyonda olduğunun farkında değildir. Distimik belirtiler hayatın akışı içinde entegre olmuş şekilde hayat tarzına bürünmüştür. Kişinin hayatla kendiyle ilgili birçok memnuniyetsizliği olabilir, ancak kişi içsel tatmini ve çözümü dışsal arayışlara girerek arayabilir.

Premenstüral (Aybaşı) Öncesi Disfori Bozukluğu: Premenstürel dönem öncesi gelişen yoğun ve belirgin duygusal değişkenlik, belirgin biçimde kolay kızma öfkelenme ya da kişiler arası çatışmalarda artma, belirgin çökkün duygudurum, umutsuzluk duyguları.

Maddenin Yol Açtığı: Maddeye bağlı çökkün duygudurum ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk alamama durumu ile belirlenir.

Melankoli Özellikleri Gösteren: Genelde zevk verebilecek uyaranlara karşı tepkisiz kalma söz konusudur. Zevk alabilme yeteneği yalnızca azalmış değil neredeyse tam olarak ortadan kalkmıştır. Melankoli özellikleri gösteren depresyonda, belirleyicisine özgü duygudurum mevcuttur. Melankoli özellikleri göstermeyen depresyonda görülen duygudurumdan nitelik olarak çok değişiktir.

Değişik (Atipik) Özellik Gösteren: Duygudurum tepkiselliği, olumlu olaylarla karşılaşıldığında sevinebilme yeterliliği söz konusudur. Dış koşullar iyi olursa, hasta uzun süreli olarak ötimi (üzüntülü olmama) durumunda kalabilir. Yeme isteğinde artma, açıkça daha çok yemek yeme ya da kilo alma ile kendini belli edebilir. Gün içinde toplamda en az 10 saati geçen gündüz uykularını ya da gece uykusunun uzamasını kapsayabilir.

Mevsimsel Örüntü Gösteren: Yoğun depresyon dönemlerinin yılın belirli zamanlarında başlıyor ve yatışıyor olmasıdır. Ayrıca mevsimsel depresyon dönemleri, kişinin yaşamı boyunca ortaya çıkan mevsimsel olmayan dönemlerinden sayıca daha çok olmalıdır. Mevsimsel örüntüde ortaya çıkan yeğin depresyon dönemleri, çoğu zaman, yüksek bir içsel güç, çok uyku uyuma, çok yemek yeme, kilo alma ve karbonhidratlara aşırı düşkünlük göstermeyle belirlidir.

Belirtiler

İştahta değişme (genellikle azalma ve kilo kaybı), uyku bozukluğu, bedensel yakınmalar, huzursuzluk, cinsel istek ve etkinlikte azalma, işe ya da etkinliklere karşı ilgi kaybı, değersizlik, kendini küçük görme ve özgüvende azalma, kendi kendini kınama, suçluluk duyguları, düşüncelerde yavaşlama, anksiyete, karamsarlık, ölüm düşünceleri ya da intihar girişimleri görülür.

Psikomotor retardasyon yani hastanın hareketlerinde yavaşlama görülür. Yüz ifadesinde donuklaşma, alın çizgileri derinleşme mevcuttur. Sıklıkla bakışlar sabitleşmiş, omuzlar düşük, duruş kambur, baş öne eğiktir. Kaşlar arasında dikey yerleşimli derin kırışıklıklar görülür. Bunlara psikomotor ajitasyon eşlik edebilir. Ellerini ovuşturup durma, saç çekme, yerinde duramama, ileri geri yürüme. Hastanın kendine bakımı azalmıştır.

Konuşma alçak sesli ve yavaştır. Bilinç bozukluğu belirtisi göstermez. Zaman, yer ve kişiye yönelim bozukluğu yoktur. Hasta unutkanlıktan yakınır. Fakat bu gerçek bir bellek bozukluğu değildir. Dikkat ve konsantrasyon alanında düşüncelerini toparlayamama, dikkati ve düşünceleri belirli bir konu üzerinde odaklayamama görülür. Bu sebeple kitap okuyamama, televizyon izleyememe gibi belirtiler ortaya çıkar. Çok ağır depresyon durumlarında işitsel varsanılar görülebilir. Olmayan sesler duyulabilir. Kişinin düşünce hızı yavaşlamıştır. Sorulara cevabı gecikmeli ve kısadır. Emosyonel alanda depresif duygudurum hakimdir. Hiçbir şeyden zevk alamama söz konusudur. Davranışsal alanda genellikle hastalar yorgunluk ve bitkinlikten yakınırlar.

Depresyon Nasıl Tedavi Edilir?

Psikofarmakoterapi (İlaç Tedavisi): Tedavide etkinliği kanıtlanmış ilaçlar gerekli görüldüğünde psikoterapi ile eş zamanlı kullanılır. En çok antidepresan ilaç grupları kullanılır. Orta ve ağır şiddetli depresyonda daha çok tercih edilen yöntemdir.

Bilişsel Davranışçı Terapi : Davranış aktivasyonu ve klasik davranışçı akım kuramlarından beslenen yöntemleri kullanılır. İlaç tedavisi gibi ve aynı etkinlik gücünde remisyon sağlamada bilimsel kanıta dayalı dünyada en çok yayılmış psikoterapilerin başında gelmektedir.

Psikodinamik Psikoterapi: Psikanalitik kuramlardan, özellikle de ego psikolojisinden etkilenmiş olan, geniş bir yelpazede danışanın ihtiyaçlarına göre esneklik gösterebilen bir psikoterapi yöntemidir. Hem belirtilerin yatışması hem de içgörü ve farkındalığı hedefleyen bir yöntemdir.

Destekleyici Psikoterapiler: Birçok teknik, yöntem ve psikoterapi modülünü içerir. Temel amaç remisyondur, yani belirtilerin yatışmasıdır. Bu anlamda depresyon ve başka birçok psikiyatrik bozukluk tedavisinde olduğu gibi psiko-farmako-terapi (ilaç tedavisi) ile eşdeğerdir denilirse yanlış olmayacaktır. Psikiyatrik bozuklukların tedavisinde belirtilerin sönmesi (remisyon) iyileşmek (recovery) demek değildir. Bu nedenden dolayıdır ki, ilaç tedavisi veya birçok destekleyici psikoterapi sonrası psikiyatrik bozuklukların nüksetme oranları çok yüksektir.

Psikanaliz (Bireysel veya Grup): Rahatlamaya, belirtileri ortadan kaldırmaya veya belirtilerin sönmesine yönelik bir psikoterapi yöntemi değildir. İçgörü, farkındalık, kişilik yapısının derinlemesine çalışılmasıdır. Psikiyatrik bozukluk olarak karşımıza çıkan fenomenlerin kökten çalışılması halen ancak psikanalitik yöntemlerle mümkün olabilmektedir. Ancak psikanaliz kişi için zor bir çalışma ve yolculuk olduğundan başlama zamanı ve hazır olma durumu kritik bir öneme haizdir. Acele veya özenti ile alınan psikanalize başlama kararları kişi için oldukça travmatik, zorlayıcı olabilir, kişi psikanalizi bırakabilir. Psikanaliz uzun dönemli (yıllara yayılan) bir psikoterapi yöntemidir. Kişinin derin korkuları ve duygulanımları ile yüzleşmesinden ötürü depresif ruh hali veya kaygı doğal ve gerekli yan etkilerdir.

Elektro Konvulsif Terapi (EKT): Çok ağır depresyon durumlarında kullanılır. EKT’nin kullanımında genelde depresyona psikotik öğeler katılmıştır veya hayati tehlike söz konusudur. EKT yöntemi doğru endikasyonda kullanıldığında birçok olguda hayat kurtarıcıdır.

Sormak istediğiniz veya bilgi almak istediğin her konu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.

Depresyon tedavisine yönelik temel kuramcıların yaklaşımlarını, Prof. Dr. Ali Keyvan kimliğiyle ele alan ve kaynakça içeren bilimsel bir makaleyi aşağıda bulabilirsiniz.

Depresyon Tedavisinde Kuramsal Yaklaşımlar: 

Yazar: Prof. Dr. Ali Keyvan, Psikiyatrist

Öz

Majör Depresif Bozukluk (MDB), modern toplumların en yaygın ve en yeti yitimine neden olan ruhsal rahatsızlıklarından biridir. Çökkün duygu durumu, anhedoni (haz alamama), enerji azlığı ve değersizlik hisleri gibi belirtilerle kendini gösteren bu sendromun etiyolojisi heterojendir ve tedavisi de bu çok yönlü doğayı yansıtmalıdır. Bu makale, depresyon tedavisinde psikiyatri ve psikoloji tarihine yön vermiş temel kuramcıların ve ekollerin yöntemlerini karşılaştırmalı olarak incelemeyi amaçlamaktadır. Biyolojik psikiyatrinin psikofarmakolojik müdahalelerinden, Sigmund Freud ve Karl Abraham’ın “içe yöneltilmiş öfke”yi merkezine alan psikanalitik formülasyonlarına; Aaron T. Beck’in “bilişsel üçlü” ve “otomatik olumsuz düşünceler” üzerine kurduğu Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) devriminden, Gerald Klerman ve Myrna Weissman’ın kişilerarası ilişkilere odaklanan Kişilerarası Psikoterapi (KİPT) modeline kadar geniş bir yelpaze ele alınacaktır. Her bir kuramın depresyonu anlama ve tedavi etme biçimi, kendine özgü güçlü yönler barındırmakla birlikte, günümüz klinik pratiğinde en etkili yaklaşımın, hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre şekillendirilen, psikoterapi ve psikofarmakolojiyi akılcı bir şekilde birleştiren bütüncül (entegratif) bir model olduğu sonucuna varılacaktır.

Anahtar Kelimeler: Depresyon, Psikoterapi, Psikofarmakoloji, Psikanaliz, Bilişsel-Davranışçı Terapi, Kişilerarası Psikoterapi, Bütüncül Yaklaşım.

Psikofarmakolojiden Psikoterapi Ekollerine Bütüncül Bir Değerlendirme

1. Giriş

“Ruhun nezlesi” olarak da anılan depresyon, her yaştan ve her sosyokültürel düzeyden bireyi etkileyen, ciddi bir tıbbi durumdur. Klinik pratiğimizde karşılaştığımız hastalar, genellikle benzer semptomlarla (uykusuzluk, iştahsızlık, umutsuzluk) başvursalar da, bu semptomların ardındaki hikaye her zaman biriciktir. Bir hastada depresyon, biyolojik bir yatkınlığın bir sonucu olabilirken, bir diğerinde travmatik bir kaybın, çözülmemiş bir kişilerarası çatışmanın veya varoluşsal bir anlam krizinin tezahürü olabilir. Bu nedenle, depresyon tedavisini tek bir “doğru” yönteme indirgemek, hastanın bireyselliğini göz ardı etmek anlamına gelir. Etkili bir klinisyen, tedavi cephaneliğinde farklı kuramsal yaklaşımların araçlarını bulundurmalı ve bunları hastanın ihtiyacına göre esnek bir şekilde kullanabilmelidir.

2. Tedavide Temel Kuramsal Yaklaşımlar

2.1. Biyolojik ve Psikofarmakolojik Model

Modern psikiyatrinin temelini oluşturan bu model, depresyonu beyin kimyasındaki ve sinirsel devrelerdeki bir düzensizlik olarak görür. 1960’lardaki “monoamin hipotezi”, depresyonun serotonin, noradrenalin ve dopamin gibi nörotransmitterlerin sinaptik aralıktaki eksikliğinden kaynaklandığını öne sürmüştür.

• Yöntem ve Tedavi: Bu modelin birincil tedavi yöntemi psikofarmakolojidir. Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI’lar), Serotonin-Noradrenalin Geri Alım İnhibitörleri (SNRI’lar) gibi antidepresan ilaçlar, bu nörotransmitterlerin sinapstaki miktarını artırarak semptomları hafifletmeyi hedefler. Şiddetli ve tedaviye dirençli vakalarda ise Elektrokonvülsif Terapi (EKT) veya Transkraniyal Manyetik Uyarım (TMU) gibi nörostimülasyon yöntemleri devreye girer. Bu model, özellikle orta ve şiddetli depresyonun biyolojik semptomlarının (uyku, iştah, enerji) düzeltilmesinde hayati bir rol oynar.

2.2. Psikanalitik ve Psikodinamik Psikoterapi

Sigmund Freud’un “Yas ve Melankoli” (1917) adlı makalesiyle temelleri atılan bu yaklaşım, depresyonu kaybedilen bir nesneye (kişi, ideal, statü vb.) yönelik çözülmemiş bir yas reaksiyonu olarak görür.

• Kuram: Freud’a göre, normal yastan farklı olarak melankolide (depresyonda), kaybedilen nesneye karşı iki değerli (ambivalan) duygular (sevgi ve nefret) mevcuttur. Birey, nefret duygularını kabul edemediği için nesneyi bırakamaz; bunun yerine onu kendi egosunun içine alır (içe yansıtma). Böylece, kaybedilen nesneye yönelik öfke, bireyin kendi benliğine yönelir. Freud’un ünlü deyişiyle, “nesnenin gölgesi egonun üzerine düşmüştür.” Depresif bireyin kendine yönelik acımasız eleştirileri, değersizlik hisleri ve kendini cezalandırma eğilimleri, aslında içe yansıtılmış nesneye yönelik bastırılmış öfkenin bir ifadesidir.

• Tedavi: Terapinin amacı içgörü (insight) kazanmaktır. Terapist, hastanın bu bilinçdışı öfkeyi, hayal kırıklığını ve altta yatan kayıp deneyimini güvenli bir terapötik ilişki içinde bilince getirmesine ve işlemesine yardımcı olur. Aktarım (transference) analizi, bu eski ilişki kalıplarının terapi odasında yeniden canlandırılması için kilit bir araçtır.

2.3. Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT)

Aaron T. Beck tarafından 1960’larda geliştirilen BDT, depresyon tedavisinde bir devrim yaratmıştır. Beck’e göre sorun olayların kendisi değil, onları nasıl yorumladığımızdır.

• Kuram: Beck, depresyonun temelinde üç alandaki olumsuz düşünce kalıplarından oluşan Bilişsel Üçlü (Cognitive Triad) olduğunu öne sürer:

  1. Kendine Yönelik Olumsuz Bakış: (“Değersizim”, “Yetersizim”, “Sevimsizim”)

  2. Dünyaya/Deneyimlere Yönelik Olumsuz Bakış: (“Hayat adaletsiz”, “Hiçbir şey yolunda gitmiyor”)

  3. Geleceğe Yönelik Olumsuz Bakış: (“Hiçbir şey düzelmeyecek”, “Her zaman böyle mutsuz olacağım”) Bu üçlü, bilişsel çarpıtmalar (örn: hep ya da hiç düşüncesi, aşırı genelleme, felaketleştirme) yoluyla sürdürülür. Bu çarpıtmaların kökeninde ise çocuklukta öğrenilmiş, katı ve koşulsuz temel inançlar (“Şemalar”) yatar. Ayrıca, Davranışsal Aktivasyon bileşeni, depresif bireylerin keyif veren veya başarı hissi yaşatan aktivitelerden çekilmesinin, pozitif pekiştirme eksikliği yaratarak depresyonu nasıl bir kısır döngüye soktuğunu açıklar.

• Tedavi: BDT, yapılandırılmış ve hedefe yönelik bir terapidir. Terapist ve hasta, otomatik olumsuz düşünceleri tespit etmeyi, Sokratik sorgulama ile bu düşüncelerin geçerliliğini test etmeyi, davranışsal deneyler ile yeni ve daha gerçekçi bakış açıları geliştirmeyi ve nihayetinde altta yatan temel inançları değiştirmeyi hedefler. Davranışsal aktivasyon ödevleri ile hastanın hayata yeniden katılımı teşvik edilir.

2.4. Kişilerarası Psikoterapi (KİPT)

Gerald Klerman ve Myrna Weissman tarafından geliştirilen KİPT, depresyonun kişilerarası ilişkiler bağlamında ortaya çıktığını ve bu ilişkilerdeki sorunların çözülmesiyle tedavi edilebileceğini savunur.

• Kuram: KİPT, depresif semptomları dört temel kişilerarası problem alanından biriyle ilişkilendirir:

  1. Karmaşık Yas: Bir yakının kaybına verilen uzamış veya donmuş yas reaksiyonları.

  2. Kişilerarası Rol Çatışmaları: Partner, aile üyesi veya iş arkadaşı gibi önemli bir kişiyle yaşanan beklenti uyuşmazlıkları.

  3. Rol Değişimleri: Evlilik, boşanma, ebeveyn olma, emeklilik gibi yeni bir yaşam rolüne adaptasyon güçlükleri.

  4. Kişilerarası Eksiklikler: Sosyal izolasyon ve anlamlı ilişkiler kurma veya sürdürmede yaşanan kronik zorluklar.

• Tedavi: Zamanla sınırlı (genellikle 12-16 seans) olan bu terapi, hastanın güncel depresif epizodunu bu dört alandan hangisinin tetiklediğini belirlemeye ve o alandaki sorunları çözmeye odaklanır.

3. Bütüncül Yaklaşım ve Tedavi Planlaması

Klinik pratiğin gerçeği, bu kuramların birbirinin rakibi değil, tamamlayıcısı olduğudur. Örneğin, yeni doğum yapmış ve depresyona girmiş bir hasta (“Rol Değişimi” – KİPT), aynı zamanda “yetersiz bir anneyim” (“Bilişsel Çarpıtma” – BDT) düşüncelerine sahip olabilir ve bu durum, kendi annesiyle olan çözülmemiş ilişkisinden (“Nesne İlişkileri” – Psikodinamik) kaynaklanıyor olabilir. Şiddetli semptomlar yaşıyorsa, psikoterapiye başlayabilmesi için bir SSRI’dan (“Biyolojik Model”) fayda görecektir. Etkili tedavi, bu katmanları görebilen ve müdahaleyi hastanın ihtiyacına göre esnek bir şekilde planlayan bütüncül bir yaklaşımı gerektirir.

4. Sonuç

Depresyon, tek bir sihirli değneğin dokunuşuyla geçecek bir durum değildir. Tedavisi, insan ruhunun karmaşıklığına saygı duyan, çok yönlü bir sanat ve bilimdir. Biyolojik müdahaleler beynin donanımını onarırken, psikoterapinin farklı ekolleri ruhun yazılımındaki hataları, çatışmaları ve eksiklikleri giderir. Bir klinisyen olarak görevimiz, hastamız için doğru tedavi kombinasyonunu bir terzi titizliğiyle oluşturmak ve onlara umudun ve iyileşmenin mümkün olduğunu göstermektir.

5. Kaynakça

• Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press.

• Freud, S. (1917). Mourning and Melancholia. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIV.

• Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. Basic Books.

• Frankl, V. E. (1959). Man’s Search for Meaning. Beacon Press.

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed., Text Revision (DSM-5-TR).

• Stahl, S. M. (2021). Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Press.